Pubblicato nel Novembre 1989

LA RIGENERAZIONE PARODONTALE GUIDATA CON MEMBRANA AMNIOTICA E COLLA DI FIBRINA

GUSTAVO PETTI Medico Chirurgo Specialista in Odontoiatria - Parodontologo di Cagliari, P.zza Repubblica 4, tel 070 498159 web site www.gustavopetti.it

La metodica clinica

Il poster della figura 8, presentato nel 1987 a Catania al Congresso della Societa Italiana di Parodontologia, riunisce le 40 diapositive riassuntive della tecnica originale dell'autore" per isolare lo spazio parodontale in chirurgia ossea. Dopo aver scolpito un lembo a spessore totale mucoperiosteo e aver compiuto un accurato curettaggio radicolare e dei tessuti molli si procede a osteotomia osteoplastica per rendere più armoniosa la forma dell'osso circostante al difetto. Sulla superficie distale della radice viene stesa la colla di fibrina, preparata alla concentrazione di 500 U.I./ml per renderla più compatta, A questo scopo si ricorre a un pezzo di celluloide o di altro materiale idoneo sterile e opportunamente modellato per poterlo introdurre nel difetto osseo (figura 9). Nello spazio tra il modello di celluloide e la radice, la colla viene spalmata con movimento apicocoronale, iniziando dal fondo. Si ritira con un colpo secco il modello precedentemente umettato con soluzione fisiologica sterile e la colla rimarrà distesa sulla superficie distale della radice. Si procede quindi alla stabilizzazione della membrana amniotica contro la colla di fibrina distesa sulla radice, avendo cura di rivolgere alla radice la superficie trofoblastica della membrana. Per superare la difficoltà tecnica di posizionamento della membrana amniotica sulla colla è opportuno aggiungere un antibiotico nella quantità di 1 g per 8 ml di colla; questo consente di aumentare di 3 volte il tempo di polimerizzazione della colla, per avere tempo a sufficienza. A questo punto si procede all'impianto di Interpore 200 (figura 10). Nel caso clinico presentato è stato usato un pezzo a semiluna delle dimensioni di 5,5 x 6,5 mm. Dopo aver posizionato e modellato l'impianto si procede ad applicarvi un velo di colla di fibrina, questa volta alla concentrazione di 4 U.I,/ml per renderla più fluida, per avere più tempo (3 minuti) per adattarvi sopra la membrana amniotica (figura 11). Si sutura infine il lembo parodontale, i cui punti erano già stati predisposti in precedenza per poter suturare più velocemente senza interferire con l'impianto di Interpore 200 nè con le operazioni di stesura della colla e della membrana (bisogna aver cura di posizionare quest'ultima con la faccia trofoblastica rivolta verso l'impianto di Interpore 200. Ora l'intervento parodontale è concluso, e si può procedere come richiesto dai singoli casi. Nel caso presentato si adatta nuovamente la protesi parodontale in lega palladiata (si era proceduto a un intervento di chirurgia ossea ricostruttiva su tutta l'arcata superiore). Si posiziona l'impacco parodontale e si prescrive una copertura antibiotica a largo spettro con tetracicline, dando ovviamente le opportune istruzioni igieniche al paziente.

Fig. 9 Posizionamento della colla di fibrina con una si ringa a 2 vie e con l'ausilio di un modellino in celluloide introdotto nel difetto osseo per consentire l'adattamento della colla alla superficie distale della radice.

Fig. 8 Il poster presentato al congresso SIdP di Catania nel 1987 che sintetizza la metodica utilizzata per isolare lo spazio parodontale.

Fig. 11 Membrana amniotica durante il posizionamento.

Fig. 10 Impianto dell'Interpore 200.

Risultati

Le figure 12-14 mostrano il difetto osseo rispettivamente prima dell'intervento, dopo 2 settimane e a 9 mesi. La figura l3 in particolare mostra l'impianto osseo chiaramente non a contatto con la superficie distale della radice, dalla quale lo separa un'immagine di maggior trasparenza, in realtà dovuta alla presenza della colla di fibrina e della membrana amniotica. Dopo 9 mesi, l'impianto appare più organizzato, e almeno radiograficamente, lo spazio parodontale è più maturo e più strutturato.

Fig. 14 Radiografia a 8 mesi: l'osso si sta organizzando e lo spazio parodontale è in via di maturazione.

Fig. 12 Radiografia del difetto osseo prima dell'intervento.

Fig. 13 Radiografia dell'impianto osseo chiaramente non a contatto con la superficie distale della radice.

Sperimentazione sul cane

Si testa il potere antigenico della membrana amniotica preparando chirurgicamente su un cane una borsa sottocutanea e inserendovi quindi la membrana amniotica. Non essendovi state reazioni generali nè locali, si procede alla stessa operazione sullo stesso cane a distanza di 40 giorni. Non manifestandosi nuovamente alcuna reazione e potendo cosi concludere che la risposta immunitaria dell'ospite non viene stimolata, data l'antigenicità molto bassa della membrana amniotica (peraltro già confermata sull'uomo) si procede agli esperimenti veri e propri. Selezionati 3 cani, su ciascuno di essi si preparano i 2 secondi premolari, il superiore destro e il superiore sinistro. La scelta dei secondi premolari è stata fatta in base a considerazioni anatomiche di comodità, non solo per la facilità dell'induzione chirurgica dei difetti ossei e dell'intervento di ricostruzione ossea con la membrana e la colla, ma soprattutto per la comodità del prelievo bioptico successivo. Gli incisivi infatti sono inadatti all'induzione chirurgica del difetto osseo per la vicinanza delle radici che renderebbero indaginoso l'intervento. I canini sono inadatti per il prelievo bioptico date le notevoli dimensioni, in particolare per quanto riguarda la radice che comporterebbe una demolizione eccessiva di osso durante il prelievo; da non dimenticare poi gli stretti rapporti di questi denti con il pavimento del naso e dei seni paranasali. I molari sono troppi distali come posizione e quindi l'intervento sarebbe disagevole, mentre il primo premolare e troppo piccolo. Il secondo premolare è quindi il dente adatto e si è scelta l'areata superiore perché vi si lavora meglio che su quella inferiore. Su ciascuno dei 3 cani selezionati, sulle superfici vestibolari delle radici mesiali dei secondi premolari superiori si induce chirurgicamente la formazione di un difetto osseo di 6 mm. A tale scopo si scolpisce un lembo mucoperiosteo per esporre la zona d'osso su cui intervenire. Con una fresa ossivora montata su turbina e sotto spray si modella il difetto osseo, avendo cura di non ledere la superficie radicolare nei cui pressi si procede con strumenti a mano, scalpelli e lime. Si preparano difetti ossei tutti uguali: profondi 6 mm dalla cresta ossea, estesi 5 mm in senso mesio-distale e 4 mm in senso vestibolo-palatale. Si stabilizza il difetto per farlo cronicizzare inserendovi resina a freddo autopolimerizzante che assuma una forma perfettamente complementare al difetto osseo, ancorata a una banda ortodontica posizionata intorno al dente trattato. Dopo la sutura del lembo la resina è stata lasciata in situ per 30 giorni, poi è stata rimossa; nel frattempo non è stata praticata nessuna igiene orale. Si è atteso un altro mese, e constatato che le tasche infraossee cosi indotte si mantenevano più o meno costanti sui 6-7 mm si è proceduto alla ricostruzione ossea con Interpore 200 e alla protezione dello spazio parodontale con colla di fibrina umana e membrana amniotica, seguendo la tecnica chirurgica già collaudata clinicamente sull'uomo e descritta precedentemente. Sul primo cane è stato fatto un intervento su un premolare, mentre non è stato fatto nessun intervento ricostruttivo sull'altro premolare: si è mantenuto questo dente solo con la lesione indotta per avere un controllo, un termine di paragone al controllo istologico.Eseguiti gli interventi sui 3 cani, si procede al prelievo bioptico al 3° giorno dal primo cane, al 7° e al 14° dal secondo cane e infine al 21° e al 30° dal terzo cane. Per precisione e per completezza è stato fatto un altro intervento su un quarto cane dove era presente una lesione naturale di III classe passante di una biforcazione di un secondo premolare superiore. Si è proceduto ponendo a ponte sulla lesione una membrana amniotica suturata con colla di fibrina, dopo aver scollato un lembo mucoperiosteo, adattandola perfettamente alla radice per tenere libero lo spazio parodontale e senza fare alcun innesto osseo, per valutare l'azione della membrana amniotica sulla terapia delle lesioni delle forcazioni. I risultati non sono ancora disponibili perché si è deciso di attendere 12 mesi per il prelievo bioptico e il conseguente studio istologico e microscopico. Tornando all'intervento di rigenerazione guidata con la colla di fibrina e la membrana amniotica, le figure 15- 24 ne mostrano le fasi salienti. Con il cane in anestesia totale si scolpisce il lembo mucoperiosteo a livello del secondo premolare superiore destro (figura l5). Esposto il difetto se nè controllano profondità, forma e dimensione, corrispondenti a quella del difetto indotto (figura 16). Si procede a un accurato curettaggio dei tessuti molli e radicolare, quest'ultimo importantissimo anche perché con esso si fa una tacca di riconoscimento sulla radice che ritroveremo poi al controllo istologico (figura 17; si confronti la presenza della tacca con la figura 31, relativa all'esame istologico).

Fig. 16 Si evidenzia il difetto osseo, in precedenza artificialmente preparato e stabilizzato: tale difetto è profondo 10 mm.

Fig. 17 Si procede a accurato curettaggio radicolare (si confronti poi con la figura 31, relativa all'esame istologico).

Fig. 15 All'inizio della sperimentazione sul cane si scolpisce un lembo a spessore mucoperiosteo a livello del secondo premolare superiore destro.

Fig. 18 Si posiziona la colla di fibrina preparata alla concentrazione di 500 U.I.lml con una siringa a 2 vie Duplojet e con un modellino in celluloide introdotto nel difetto stesso per facilitare l'adattamento della colla alla superficie radicolare.

Fig. 19 La membrana amniotica è stata posizionata sulla colla di fibrina lungo tutta la superficie apico-coronale della radice.

Preparato il letto ricevente, si posiziona la colla di fibrina con una siringa a 2 vie e con l'ausilio di un modellino in celluloide introdotto nel difetto osseo per consentire l'adattamento della colla, preparata alla concentrazione di 500 U,I./ml, alla superficie vestibolare della radice mesiale del dente (figura 18). La figura 19 illustra il posizionamento della membrana amniotica sulla colla di fibrina, ovviamente con la faccia trofoblastica rivolta verso la radice.